طناب نخاعی و عواقب آسیب به آن
طناب نخاعی و عواقب آسیب به آن
آسیب طناب نخاعی(SCI) ، آسیب به نخاع می‌باشد که قادر است ریشه‌های عصبی یا راه‌های فیبر میلین‌دار منتقل کننده‌ی سیگنالها به مغز را دچار آسیب کرده و در پی آن، به از دست رفتن عملکرد حرکت یا حس منجر شود. بسته به رده‌بندی آسیب و شدت آن ، این نوع از آسیب ضربه‌ای یا تروماتیک ممکن است ماده‌ی خاکستری در بخش مرکزی نخاع را دچار آسیب کرده و به از بین رفتن سگمنتی اینترنورون‌ها و نورون‌های حرکتی منجر شود.
دلایل شایع آسیب نخاعی می‌تواند شامل تروما (صدمات ناشی از گلوله، تصادف رانندگی ، صدمات ناشی از ورزش، سقوط از بلندی و ارتفاع و غیره) و یا بیماری‌های مرتبط (اسپینابیفیدا، فلج اطفال یا پولیومیلیت، آتاکسی و غیره) باشد. ممکن است نخاع در اثر ضربه یا بیماری دچار آسیب شود. اغلب فشار وارد شده از مهره ها به آسیب نخاع منجر می‌شود و در اثر این آسیب، نخاع ورم کرده یا به خونمردگی دچار شود. عفونت و یا بیماری های دیگر نیز امکان دارد همین آسیب‌ها را در پی داشته باشند. صرفاً قطع شدن نخاع منجر به آسیب شدید نمی‌شود.
هزینه‌ی درمان بیماران ضایعه نخاعی بسیار بالا است. که به سطح ضایعه وابسته است. بیماران با ضایعه‌ی کمری کم‌هزینه و بیماران با ضایعه‌ی گردنی پرهزینه‌تر می‌باشند و این بیماران بیشتر در رده‌ی سنی بین سنین 15 تا 60 سال قرار دارند. از عوارض این ضایعات می‌توان مشکلات ادراری، مشکلات حسی و حرکتی، ناتوانی‌های جنسی، مشکلات تنفسی، زخم های بستر و عفونت ها را نام برد. این ضایعات به دو شکل رخ می‌دهند؛ یا نخاع قطع می‌شود یا فاصله‌ای ایجاد می‌شود که این فضای خالی بر اثر خونریزی داخل نخاعی پر می شود. شکل دوم شایع تر است و بعد از جمع و جذب خونریزی، حفره ای ایجاد می‌شود که اجازه‌ی انتقال سیگنالها را به سمت بالا و پایین نمی‌دهد. سلسله اعصاب مرکزی اساسا قادر به ترمیم نیستند و اگر سلسله اعصاب محیطی به سلسله اعصاب مرکزی در قسمت بالا رسانده شود توانایی ترمیم پیدا می‌کند.
به دنبال یک آسیب نخاعی ، رسیدن پیام ها از مغز به عضلات دچار مشکل می‌شود. بنابراین در حرکات ارادی فرد اختلال به وجود می‌آید.
انواع آسیب های طناب نخاعی:
- آسیب های تروماتیک یا ضربه‌ای
- آسیب های غیرتروماتیک یا غیرضربه‌ای
آسیبهای کامل و ناقص نخاعی
اثرات آسیب طناب نخاعی به نوع و شدت ضایعه و سطح آسیب بستگی دارد. از نظر شدت ضایعه، تقسیم‌بندی آسیبهای نخاعی به دو دسته‌ی کامل و ناقص صورت می‌گیرد. در آسیب کامل، در زیر سطح ضایعه هیچ گونه عملکرد حسی و حرکتی موجود نیست. هر دو طرف بدن به یک اندازه درگیر می‌شود. فقدان عملکرد حسی و حرکتی پایین‌تر از سطوح ضایعه مشخصه ضایعه‌ی کامل می‌باشد. آسیب کامل بیشتر به صدمات عروقی شدید، قطع عرضی نخاع، کشش های طولی طناب نخاعی و یا فشارهای شدید به نخاع مرتبط است. در ضایعات کامل به دلیل قطع ارتباط نخاع با مغز ، ادراک حسی و کنترل حرکتی فرد دچار اختلال شده و در این موارد پیش‌آگهی جهت برگشت عملکرد حسی-حرکتی ضعیف می‌باشد. شواهد اخیر نشان می‌دهند که بازگرداندن عملکرد حرکتی در کمتر از 5 درصد افراد گرفتار ضایعات کامل نخاعی امکان‌پذیر است. توجه داشته باشید که حتی در یک آسیب نخاعی کامل نیز امکان دارد قطع نخاع به طور کامل صورت نگیرد. در بسیاری از موارد، فاصله‌ای که در نخاع وجود دارد، توسط خونریزی‌‌های داخل نخاعی پر شده و در پی آن حفره‌‌ای ایجاد می‌شود که اجازه‌ی انتقال سیگنالها به سمت بالا و پایین را نمی‌دهد.
در آسیب نخاعی ناقص، حفظ قسمتی از عملکردهای حرکتی یا حسی زیر سطح اولیه‌ی ضایعه امکان‌پذیر است. و همچنین در این آسیب، نخاع قادر به فرستادن و دریافت برخی پیام‌‌ها از مغز می‌باشد. بنابراین اشخاصی که به آسیبهای ناقص دچار میشوند توانایی انجام برخی اعمال حسی و حرکتی را در پایین ناحیه‌ی آسیب‌دیده دارند. شواهد نشان می دهند که بازگرداندن عملکرد جنبشی یا حرکتی در بیش از 95 درصد افراد گرفتار ضایعات ناقص نخاعی امکان‌پذیر است.
انجمن آمریکایی آسیب نخاعی (ASIA) یک رده‌بندی بین المللی بر اساس پاسخ‌های نورولوژیکی آزمایش‌شده در هر درماتوم و کشش ده عضله‌ی کلیدی در هر طرف بدن مانند شانه (C4) ، خمش آرنج (C5) ، کشش مچ (C6) ، کشش آرنج (C7) ، خمش خاصره (L2) تعریف و مشخص کرده‌اند. آسیب طناب نخاعی ضربه‌ای یا تروماتیک توسط انجمن آمریکایی به پنج رده طبقه‌بندی می‌شود:
- درجه A ضایعه نخاعی کامل را نشان می‌دهد که در آن هیچ عملکرد حسی یا حرکتی در سگمنت‌های خاجی (ساکرال S4-S5) موجود نیست.
- درجه B ضایعه‌ی ناقص نخاعی را نشان می‌دهد که در آن عملکرد حسی وجود داشته اما عملکرد حرکتی در زیر سطح ضایعه وجود ندارد و سگمنت‌های خاجی S4_S5 را شامل می‌شود. این درجه مرحله‌ای گذرا بوده و اگر هرگونه عملکرد حرکتی در سطوح پایین‌تر از ضایعه بازگردانده شود ، درجه‌ی آسیب فرد به ضایعه ناقص حرکتی C یا D تبدیل خواهد شد.
- درجه C نشان‌دهنده‌ی ضایعه‌ی ناقص نخاعی می‌باشد که در آن عملکرد و قدرت حرکتی در زیر سطح ضایعه وجود دارد و بیش از نیمی از عضلات کلیدی زیر سطح ضایعه، درجه‌ی عضله کمتر از 3 را دارا هستند، که نشانه‌ی حرکت فعال است اما قدرت حرکتی قابلیت انجام کار را ندارد.
- درجه D نشان‌دهنده‌ی ضایعه‌ی ناقص نخاعی می‌باشد که در آن عملکرد و قدرت حرکتی در زیر سطح ضایعه وجود داشته و حداقل نیمی از عضلات کلیدی زیر سطح ضایعه دارای درجه عضله‌ی3 یا بیشتر می‌باشند. قدرت حرکتی توانایی انجام کار را دارد اما از حد طبیعی کمتر می‌باشد.
- درجه E نشان‌دهنده‌ی عملکرد حرکتی و حسی نرمال می‌باشد و عملکرد اسفنکترها طبیعی است.
- دیمیتریجکتیو یک درجه ی اضافی را پیشنهاد داد که آن را ضایعه‌ی دیسکامپلیت می‌نامند ، این ضایعه از لحاظ بالینی آسیب کامل بوده اما با شواهد نوروسایکولوژی تاثیرات مغزی موجود بر روی عملکرد طناب نخاعی زیر سطح ضایعه همراه است.
سندرم‌های بالینی مرتبط با ضایعات ناقص نخاعی:
- سندرم طناب مرکزی با از بین رفتن بیشتر عملکرد اندام‌های حرکتی فوقانی در مقایسه با اندام‌های حرکتی تحتانی همراه است.
- سندرم بروان سکوارد از آسیب به یک سمت طناب نخاعی ناشی شده که به ضعف و از دست رفتن حس پروپریوسپشن در سمت آسیب و از دست رفتن حس درد و دما در سمت دیگر منجر می‌شود
- سندرم طناب پیشین (قدامی) از آسیب به بخش قدامی طناب نخاعی ناشی می شود و باعث ضعف و از دست رفتن احساس درد و دما در زیر سطوح ضایعه شده اما حس پروپریوسپشن معمولا در قسمت خلفی نخاع حفظ می‌شود.
- تابس دورسالیس از آسیب به قسمت خلفی طناب نخاعی ناشی شده ، که معمولا منشاء آن بیماری‌های عفونتی مانند سفلیس می‌باشد و به از دست دادن حس لامسه و حس پروپریوسپشن منجر می‌شود.
- سندرم مخروط انتهایی ناشی از آسیب به نوک طناب نخاعی واقع شده در مهره ی L1 می‌باشد.
- سندرم دم اسب، آسیب جدی طناب نخاعی نیست اما منجر به آسیب به ریشه‌های نخاعی در زیر مهره‌یL1 می‌شود.
نشانه های آسیب نخاعی
علاوه بر مختل شدن عملکرد حسی و حرکتی زیر سطح ضایعه، مبتلایان به ضایعات نخاعی، عوارض دیگری را نیز تجربه می‌کنند که در زیر ذکر شده.
- مختل شدن دستگاه تنفسی
- نقص عملکرد روده و مثانه ، مانند عفونت‌های مثانه و عفونت‌های ادراری
- ناتوانی در تنظیم ضربان قلب ، فشار خون ، عرق کردن و اشکال در تنظیم دمای بدن
- عملکرد جنسی نیز مرتبط با بخش های خارجی نخاع می‌باشد و اغلب بعد از آسیب، دچار اختلال می‌شود.
- درد نوروپاتیک
- اسپاستیسیتی (سفتی عضلات دست و پا و تشدید و افزایش رفلکس‌ها)
- آتروفی عضلانی
- عرق کردن، دیسرفلکسی اتونومیک یا افزایش غیر طبیعی فشار خون و دیگر پاسخ‌های اتونومیک به اختلالات درد یا حسی
- سنگ کلیه و مثانه
- پوکی استخوان (کمبود کلسیم) و تخریب استخوان
- ترومبوز وریدی عمقی
- زخم فشار (زخم بستر)
دلایل بروز آسیبهای نخاعی
دلایل بسیاری مانند تومور، تروما، اختلالات ژنتیکی، ایسکمی و بیماری‌ها و آماس مغز استخوان به آسیب نخاعی منجر میشوند. آسیب در اثر تروما بیشتر شایع است. هر یک از این دلایل به الگوی متفاوتی از آسیب عصبی منجر می‌شود و الگوهای متفاوتی از فلج و آسیب عملکرد حسی را به همراه دارد.
در صورت برخورد با فردی که مشکوک به آسیب کمر یا گردن است، اقدامات زیر را انجام دهید :
- هرگز به حرکت دادن فرد آسیب دیده اقدام نکنید. در غیر این‌صورت امکان دارد بیمار به فلج دائمی و یا سایر عوارض جدی دچار شود.
- هرچه زودتر با اورژانس تماس بگیرید.
- بیمار را بی‌حرکت نگه دارید.
- با گذاشتن حوله‌‌های سنگین ، بالش و یا حتی کیسه شن در دو طرف گردن بیمار، از حرکت گردن وی تا زمان رسیدن اورژانس جلوگیری به عمل آورید.
- در صورت امکان، یک سری اقدامات اولیه مانند توقف هر گونه خونریزی در بیمار را انجام داده و در صورت هوشیار بودن بیمار، بدون حرکت دادن سر و گردن وی او را آرام کنید.
درمان‌های طولانی مدت آسیب نخاعی
پزشکان متخصص در درمان طولانی مدت ابتدا برای رفع مشکلاتی تلاش می‌کنند که در اثر بی‌حرکتی طولانی‌مدت به وجود می‌آیند. مانند انقباضات عضلانی، زخم‌های بستر، جلوگیری از لخته‌های وریدی و بی‌اختیاری ادرار و مدفوع، علاوه بر این بیمار تحت توانبخشی هم قرار می‌گیرد. در طی سالیان اخیر تحقیقات زیادی در مورد ضایعات نخاعی انجام شده و ویلچرهای مدرن، داروها و استفاده از ابزارهای حساس کامپیوتری از جمله درمان‌‌هایی می‌باشند که برای بهبود حرکت در این بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد.
یک روش نسبتاً جدید‌تر ، استفاده از ابزارهای تحریک الکتریکی و اعصاب مصنوعی می‌باشد. در این روش ، یک سری ابزارهای پیشرفته مورد استفاده قرار می‌گیرند که برای انجام اعمال خود از تحریکات الکتریکی بهره می‌برند. برخی از این ابزارها در زیر پوست کاشته شده و به عنوان مکمل برای جایگزینی عملکردهای حسی و حرکتی ازدست‌رفته، به سیستم عصبی وصل می‌شود. بقیه‌ی این ابزارها در خارج از بدن قرار دارند.
به این روش سیستم‌های تحریک الکتریکی عملکردی نیز می‌گویند. این سیستمها محرک‌‌های الکتریکی را برای کنترل عضلات دست و پا به کار می‌برند و در نهایت به افراد دچار ضایعه نخاعی اجازه‌ی اعمالی نظیر راه رفتن و ایستادن و یا برخی حرکات دست را می‌دهند. این سیستمها از الکترودهای کنترل‌شونده توسط کامپیوتر تشکیل شده‌اند که یا در زیر پوست کاشته میشوند و یا به سطح پوست می‌چسبند.
راه‌های کنترل بیماری :
کاردرمانی
ضایعه نخاعی به عنوان بیماری که روز به روز با گسترش زندگی ماشینی افزایش یافته، توجه ویژه ای را طلب می‌کند. این ضایعه در اکثر موارد به ناتوانی و معلولیت شدید منجر شده و زندگی روزمره را شدیداً تحت تاثیر قرار می‌دهد. گذشته از فاز حاد بیماری، که به درمان‌های دارویی و مراقبت‌های بهداشتی ویژه ای نیاز دارد ( این دوره بخش کوچکی از روند بیماری شخص را در بر می‌گیرد)، بقیه طول دوره زندگی شخص شامل درمان‌های بازتوانی یا توانبخشی خواهد شد. آموزش طرز قرار دادن ( در وضعیت های خوابیده ، نشسته و … )، استفاده از ویلچر، آموزش مهارت‌های ارتباطی و اجتماعی، داشتن استقلال در انجام مهارت‌های روزمره زندگی، آموزش فعالیتهای اوقات فراغت و از همه مهم‌تر، آموزش های شغلی و چگونگی اداره زندگی مستقل، از برنامه های توانبخشی هستند. در این میان کاردرمانی به عنوان محوری‌ترین رشته توانبخشی درگیر با این بیماران، نقش خویش را در روند توانبخشی با ارزیابی‌های مقدماتی و رو به جلو پیش می‌برد. این ارزیابی‌ها که از ملاقات اولیه آغاز و تا ترخیص بیمار تداوم دارد، شامل ارزیابی وضعیت عملکردی و وضعیت فیزیکی است. پس از ارزیابی‌های اولیه، برنامه توانبخشی جهت بیماران در سه فاز حاد، فعال و توانبخشی گسترده اجرا می‌شود.
مراحل درمان آسیب نخاعی
1ـ فاز اول مرحله حاد :
این مرحله که بلافاصله پس از وقوع قطع نخاع رخ می‌دهد با اقدامات زیر همراه می‌باشد:
- بی تحرکی کامل همراه با کشش مهره‌ها و یا به تن کردن بریس Halo یا بریس کامل بدن.
- اقامت تمام‌وقت بیمار در تخت در مدت زمانی که برای انجام عمل جراحی بر روی ستون فقرات منتظر است.
- استراحت مطلق و اقامت تمام‌وقت پس از انجام عمل تا دوره بهبودی.
- اجتناب از هر گونه حرکت چرخشی و خم و صاف کردن ستون فقرات و مراقبت‌های ضروری پزشکی
- مراقبت‌های کامل فیزیکی و روحی
- کار درمانی باید در 48 ساعت اولیه پذیرش بیمار آغاز و ارزیابی اولیه انجام شود.
2ـ فاز دوم مرحله حاد :
در این مرحله که همچنین مرحله فعال و توانبخشی یا مرحله تحرکی نامیده می‌شود، بیمار دارای توانایی نشستن در صندلی چرخدار می‌باشد.
3– مرحله ترخیص :
در این مرحله که مرحله‌ی توانبخشی نیز نامیده می‌شود، بیمار آماده‌ی بازگشت به خانه می‌باشد. در این مرحله، بر بدست آوردن استقلال شخصی بیمار تأکید زیادی می‌شود.
4– مرحله پس از ترخیص :
پس از ترخیص، بیماران ضایعه نخاعی امکان دارد برای استفاده از خدمات توانبخشی روزانه سرپایی به آن مراکز برگردند.
شیوع آسیب های نخاعی
اگر چه آسیبهای نخاعی اغلب در اثر حوادث غیر منتظره اتفاق می‌افتند، ولی گروهی از مردم در معرض خطر بیشتری بوده و ریسک بیشتری برای ابتلا به آسیبهای نخاعی در آنها وجود دارد. 80 درصد ضایعات نخاعی در مردان به وجود می‌آید. علاوه بر این، کسانی که در سنین 16 تا 35 سالگی قرار دارند بیشتر دچار آسیب میشوند زیرا بیشتر در معرض خطر تصادفات و سایر حوادث قرار دارند. البته پس از سن 60 سالگی نیز به‌دلیل افتادن و زمین خوردن چنین ضایعاتی شایع است. همچنین به اشخاصی که فعالیتهای ورزشی پرخطر انجام می‌دهند می‌شود اشاره کرد. افرادی که ورزش‌هایی نظیر کشتی، فوتبال، ژیمناستیک، شیرجه و اسکی‌‌های پرخطر به خصوص در ارتفاع انجام می‌دهند، بیشتر از سایرین در معرض خطر ضایعات نخاعی قرار می‌گیرند.